日期：2026-02-25 09:51:37
8月6日，澎湃新闻获悉，上海金融监管局近日会同市医保局、市委金融办、市发展改革委、市科委、市卫生健康委、浦东新区政府等部门联合印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（以下简称《若干措施》）。
《若干措施》共五方面十八条工作措施，包括构建多层次商业健康保险产品体系、强化商业健康保险服务能力建设、鼓励商业健康保险创新实践、推动商业健康保险数据赋能、加大政策支持力度等。
《若干措施》提出，拓宽商业健康保险保障内容，丰富商业健康保险产品形式，加快发展商业护理保险，努力构建多层次商业健康保险产品体系。
同时，要继续做优做强“沪惠保”，在基础数据支撑基础上，支持将创新药械纳入保障，提高参保人群覆盖面。鼓励发展面向不同群体、覆盖更多创新药械的健康保险产品，顺应医保支付方式改革，将合理的医疗费用纳入商业医疗保险保障范围，为市民提供更为便捷、自主的保障服务。鼓励探索开发疾病预测与干预保险，降低高发疾病发病率。
《若干措施》鼓励围绕“一老一小”、带病体等亟须保障的特定人群需求，研发各类健康险产品，加大特定人群的健康保险保障力度；明确要促进商业健康保险与医疗、医保、医药协同发展，深化保险机构与健康产业链、生物医药行业企业主体的合作互动，发挥医疗费用审核的专业优势，参与医疗行为规范，探索保险机构与药企形成集体采购药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费、分期支付等机制，提升创新药械的可及性和可负担性。
在优化商业健康保险服务方式上，《若干措施》则提出要加强保险机构健康服务能力建设，探索制定健康管理服务、技术、数据等相关标准，从事后理赔扩展至事中事前增值服务，提供一揽子健康管理综合服务。鼓励保险机构与医疗机构、体检机构、康复护理机构、签约家庭医生等开展合作，在预防健身、健康检查、疾病康复、慢病管理等各类场景，形成与消费者良性互动，发挥保险健康管理的风险减量作用。
对于产品的创新实践，《若干措施》提出，要优化医保个人账户历年结余资金购买商业健康保险项目和个人税优健康保险项目；推动商业健康保险与基本医保共同发展、互为补充。
与此同时，探索“保团”模式支持上海经济社会发展重点领域，依托保险行业自发组成共保体，服务风险保障薄弱、需求强烈的领域。通过多年期经营成本统算调节，探索建立创新领域的风险调节机制，增厚风险控制的安全垫。
《若干措施》明确提出，探索建立“监管沙盒”试点机制，对带病体保险等创新型商业健康保险产品，按照风险可控、商业可持续原则，开展创新试点。加强对创新型商业健康保险业务的合规性监管，防止以政策套利为目的的“伪创新”“乱创新”。
在各界关注的商业健康保险数据方面，《若干措施》要求，深化医疗、医保和商保数据共享机制，在确保数据安全和隐私保护的前提下，完善数据共享维度，扩大数据共享范围，为商保产品设计、精算定价、风险评估提供数据支持。鼓励医疗机构、药企及时将创新药械适配的疾病及适应症范围、临床试验数据提供给商业保险公司作为定价参考。同时，加强医保数据应用于商保结算。
《若干措施》提出，要深化创新药械支付机制创新。探索建立医保支付、商保赔付、慈善组织参与、药企主动分担等多元支付和多方协同机制，加快创新药械临床应用，畅通创新药械“进医院”“进目录”“进处方”，对商业健康保险创新药目录内药品，不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围等。
上海金融监管局表示，《若干措施》的出台将进一步激发商业健康保险市场发展潜力，推动商业健康保险成为人民群众健康保障体系的重要支柱和“新优药械”多元支付体系中的重要参与方，为人民群众提供更加全面、多元、便利的健康保障。
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责任编辑：秦艺
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